ตอบคำถามเพื่อประเมินตนเองเกี่ยวกับการรับบริการ
ชื่อ - สกุล
เบอร์โทรติดต่อกลับ
วัน/เดือน/ปี เกิด อายุ ปี
เลขบัตรประชาชน        เพศ
โรคประจำตัว (ถ้ามี โปรดระบุ) ไม่มี มี
ประวัติการแพ้ยา
น้ำหนัก กิโลกรัม   ส่วนสูง    เซนติเมตร            BMI
เคยได้รับวัคซีนโควิดหรือไม่



ครั้งที่ 1 วันที่ ชื่อวัคซีน
ครั้งที่ 2 วันที่ ชื่อวัคซีน
ครั้งที่ 3 วันที่  ชื่อวัคซีน
ที่อยู่.
E-Mail ติดต่อกลับ
ชื่อผู้ประสาน. .เบอร์โทร.
ชนิดการตรวจ
ผลการตรวจ ATK - ลบ
ได้รับการตรวจ ATK โดยวิธี ผู้ป่วยตรวจเอง
การตรวจ RT- PCR       ผลการตรวจ 
อาการและอาการแสดงรุนแรง (ถ้ามีข้อใดข้อหนึ่งเป็นสีแดง)
 
อุณหภูมิมากกว่า 39.0 C นาน 24 hr
อัตราการหายใจ (RR) มากกว่า 25 ครั้ง/นาที
SpO2 room air ขณะพัก < 94%
อายุมากกว่า 75 ปี
มีโรคประจำตัวที่ควบคุมไม่ได้
หญิงตั้งครรภ์ ที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 12 สัปดาห์
เด็กอายุน้อยกว่า 1 เดือนทุกราย หรือ เด็กอายุน้อยกว่า 12 ปีที่มีไข้ 38.0C
เด็กที่มีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือรับประทานอาหารได้น้อย
อาการและอาการแสดงปานกลาง (ถ้ามีข้อใดข้อหนึ่งเป็นสีเหลือง)
 
ไม่สามารถสื่อสารได้รู้เรื่องและช่วยเหลือตนเองได้
มีความเสี่ยงทางจิตเวช
อายุน้อยกว่า 5 ปี หรือ มากกว่า 60 ปี
ยังไม่ได้รับวัคซีน Covid 19 เข็มสองนานกว่า 1 เดือน
มีความเสี่ยงและภาวะร่วมข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
      *มีโรคถุงลมโป่งพอง โรคหอบหืดรวมโรคปอดเรื้อรัง
      *มีโรคไตเรื้อรัง หรือ CKD ตั้งแต่ระยะที่ 3 ขึ้นไป
      *มีโรคหัวใจและหลอดเลือด
      *มีโรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้
      *น้ำหนักมากกว่า 90 kg หรือBMI > 35 กก./ม2
      *มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น HIV, ได้รับยาเคมีบำบัด, ได้รับยากดภูมิ, ตับแข็ง


อาการและอาการแสดงเล็กน้อย (ถ้ามีอาการใดอาการหนึ่งเป็นสีเขียว)
 
ไข้ , ไอหายใจลำบาก, จมูกไม่ได้กลิ่น, ลิ้นไม่ได้รับรส,  ท้องเสียถ่ายเหลว